All. 2 MODULO di RICHIESTA FOTORIPRODUZIONI

DATI DEL RICHIEDENTE

NOME E COGNOME ……………………………………………………………………………………………………………………

INDIRIZZO ……………………………………………………...............................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..

TELEFONO …………………………………………………   E-MAIL…………………………………………………………..………

 

DATI della PUBBLICAZIONE

COLLOCAZIONE…………………………………………………………………………………………………………….….………….

AUTORE, TITOLO, EDITORE, DATA………………………………………………………………………..………………………

……………..…………………………………………………………………………………………………..………..........................

PAGINE……………..…………………………………………………………………………………………………..………..............

FINALITΑ DELLA RIPRODUZIONE…………………………………………………………………………………………………

……………..…………………………………………………………………………………………………..………..........................

 

COSTI (esclusa spedizione postale)

Fotocopia singola pagina € 0,30

File pdf singola pagina € 1,50

Modalitΰ di pagamento: Bonifico Bancario sul conto corrente intestato a Accademia Lancisiana

IBAN IT 88 C 02008 05008 000400029792

Causale: Servizio Fotoriproduzioni Biblioteca della Accademia Lancisiana

 

Il richiedente θ consapevole che le concessioni a riprodurre sono a tempo determinato e non sono cedibili a terzi. Nel caso di richieste di fotoriproduzioni a scopo di pubblicazione θ fatto obbligo al richiedente di citare la fonte delle immagini utilizzate e di far pervenire alla Biblioteca della Accademia Lancisiana una copia dell’edizione in cui esse figurino.

 

Letto, approvato e sottoscritto:

Data: ……………………………………                                                                                

Firma del Richiedente_________________________________________________________

 

Stampare e compilare