Sindrome di  Volkmann dell’avambraccio in ustione da caustico. Storia di un’ insolita patogenesi: descrizione e trattamento di un caso clinico

Pietro Ortensi* Stefano Giacomini** Tiziana Salacone*** Claudio Peticca****

*specialista in chirurgia della mano

**chirurgo  ASL RM E

***fisioterapista ASL RM E

****infermiere resp. Ambulatorio di chirurgia della mano ASL RME

 

Riassunto:

gli Autori riferiscono di un caso di sindrome di Volkmann dell’avanbraccio  gestito in equipe secondo le competenze. La paziente è stata trattata a  tre anni dall’insorgenza della patologia con la procedura di Scaglietti, con esito positivo.  La peculiarità del caso consiste nel fatto che il meccanismo  patogenetico è stato innescato da  ustione chimica.

 

Summary:

The Authors  refer about a Volkmann’s  forearm compartment syndrome. The patient was treated in equipe  with success three years after the onset of the pathology with the Scaglietti procedure.  The case is  peculiar because the pathogenesis  starts from a chemical burn.

 

Parole chiave: sindrome compartimentale avambraccio; ustione chimica

Keywords: compartment forearm syndrome; chemical burns

 

Introduzione:

La sindrome di Volkmann è stata descritta per la prima volta da Richard von Volkmann nel 1881 come “una paralisi post traumatica dell’arto superiore conseguenza di un bendaggio troppo stretto”. Questa patologia ha subito successivamente diverse interpretazioni patogenetiche.  Nel 1928 Leriche identificò la causa in uno spasmo delle piccole arterie indotto da riflesso nervoso attraverso il sistema simpatico. Nel  1940 Griffiths l’ha considerata conseguenza di uno spasmo riflesso a seguito di un danno arterioso.  Successivamente Murphy, nel 1975, identifica nell’aumento della pressione sotto fasciale per  edema ed emorragia,  la causa prima dell’instaurarsi della patologia e suggerisce come rimedio la fasciotomia. Bisogna arrivare fino al 1979 per avere una definizione pressoché definitiva da Mubarak e Carrol della sindrome descritta come "il risultato di sintomi complessi causati da disturbi circolatori dei muscoli e dei nervi in un compartimento osteo-fasciale chiuso a causa dell’aumento della pressione dei fluidi al suo interno". La pressione intracompartimentale  da valori normali di 0-8 mm Hg può salire  a 30-50 mm Hg e talvolta fino a 80 mm Hg. Fondamentale ai fini della comprensione del processo è il lavoro di Seddon  (1956) con il quale l’autore introduce il concetto di "infarto ellissoide". Secondo l’Autore, nel corso dei disturbi vascolari che portano alla sindrome, la circolazione risulta peggiore all’interno del muscolo e più gravemente compromessa in vicinanza dell’osso per cui la zona infartuale assume una forma allungata ellissoide con asse maggiore parallelo a quello dell’osso. Nel caso di sindrome compartimentale riguardante l’avambraccio a causa di quanto detto, il danno maggiore riguarda il muscolo flessore profondo delle dita, il flessore lungo del pollice, seguito dal pronatore rotondo e dal flessore superficiale delle dita, più rara la compromissione dei flessori del polso. La conseguenza dell’infarto muscolare sarà la fibrosi con accorciamento e contrattura in flessione delle dita lunghe e del pollice oltre ad altre contratture in relazione ai muscoli coinvolti. Si può inoltre instaurare una "neuropatia da strangolamento" a carico dei nervi (principalmente il mediano) a causa del percorso attraverso il tessuto fibroso. Si distinguono casi lievi: coinvolgimento parziale di flessore profondo delle dita e flessore lungo del pollice non disturbi sensitivi, casi moderati: coinvolgimento anche del flessore superficiale delle dita del pronatore rotondo, dei flessori del polso, presenti disturbi della sensibilità; casi severi: coinvolgimento anche degli estensori, gravi danni neurologici e contrattura dei muscoli intrinseci della mano.

 

CAUSE DI SINDROME COMPARTIMENTALE

Sono numerose accomunate dall’aumento della pressione intracompartimentale, se ne menzionano alcune:  diminuzione di volume del compartimento (riparazione sotto tensione di difetti fasciali), eccessiva pressione applicata all’esterno (fasciature ed apparecchi gessati  stretti, decubito prolungato sull’arto), aumento del volume intracompartimentale (sanguinamento, edema post operatorio, rivascolarizzazione dopo ischemia, eccessiva attività muscolare),  traumi  (frattura sopracondiloidea dell’omero), iniezioni intrarteriose di droga, ustioni (termiche, elettriche ed anche da caustici come nel caso esposto).

 

TERAPIA CHIRURGICA

Se la sindrome viene diagnosticata tempestivamente dalla sintomatologia ed anche mediante la misurazione della pressione intracompartimentale con un apposito dispositivo (slit catheter), la fasciotomia praticata entro 24 ore insieme all’uso di splint dinamici, possono prevenire le deformità. Una volta instaurata la contrattura, i casi lievi (come quello in oggetto), possono essere trattati con il distacco dei muscoli epitrocleari  secodo Scaglietti 1957 (ad onor del vero già descritto da Page 1923). I casi moderati possono essere trattati con trasposizioni tendinee e neurolisi, nei casi più gravi con distruzione della muscolatura, possono essere utilizzati lembi muscolari liberi (gracile pro flessore profondo delle dita).

 

CASO CLINCO

Paziente di sesso femminile, età 45 anni giunta all’osservazione tre anni dopo il trauma. A seguito di un infortunio della strada con ribaltamento dell’autoveicolo, la p. ha riportato una ustione della superficie volare del terzo medio dell’avambraccio sin. dovuta  al contatto con l’acido della batteria (soluzione acquosa di acido solforico), valutabile in un 2° e 3° grado, guarita con medicazioni in circa 40 gg. Verosimilmente  a  seguito della flogosi, dell’edema e dell’ischemia  secondaria  all’ustione con conseguente aumento della pressione intracompartimentale della loggia anteriore dell’avambraccio, la p. ha sviluppato una sindrome di Volkmann  con contrattura in flessione delle ultime tre dita, pollice indenne, non danni neurologici (foto 1).                         

 

E’ stato praticato un intervento di distacco dei muscoli epitrocleari  secondo Scaglietti esteso dall’epitroclea al bordo dell’ulna fino alla membrana interossea,  incisione modificata ai fini di non interferire negativamente con la cicatrice esito dell’ustione (foto 2).

Immobilizzazione per  tre settimane in estensione di polso e metacarpo-falangee, gomito flesso a 90°, avambraccio supinato (foto 3). 

 

 

 

 

 

 

In seguito è stata praticata  Fisioterapia  alternata ad immobilizzazione in tutore antibrachiale in modica estensione di polso e metacarpo-falangee. Recupero stabile di una completa escursione articolare delle dita interessate in circa due mesi (foto 4-5).

         

               

 

CONCLUSIONI

Le cause possibili nel determinare una sindrome di Volkmann, hanno come comune denominatore l’instaurarsi di una accresciuta pressione intracompartimentale che può spesso essere risolta, se diagnosticata tempestivamente, con la fasciotomia. Il caso riportato si presenta come singolare non essendo facile trovare in letteratura nel determinismo di una sindrome di Volkmann dell’avambraccio cause come quella descritta.

 

BIBLIOGRAFIA

1) Justis  DL, Law EJ,Mac Millan B.: Tibial compartment syndromes in burn patients. A report of four patients. Arch. Surg. 3: 1004-1008 1976

2) Kingsley NW,Stein JM,Levenson SM: measuring tissue pressure to asses the severity of burn induced ischemia  Plast. Reconstr: Surg: 63: 404-408 1979.

3) Mubarak SJ, Harghens AR,. Compartment syndrome and Volkmann’s  contracture. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1981:209-26

4) Storch MD, Dolich BH, Stein J, Olshansky K: Impendinding ischemic  contracture in the burned hand and upper extremity. Bull. Hosp. Joint Dis. 37: 63-75 1976