“Quando richiedere un eco color Doppler”

 

F. Conti

 

L’ecocolordoppler ha assunto negli ultimi anni un importanza vieppiù significativa in relazione

Attualmente però, anche in tema di spending review è doveroso considerare anche l’aspetto relativo alla scarsità delle risorse e alla appropriatezza prescrittiva per cui oltre alla domanda “quando” che risponde prevalentemente a criteri medici diagnostici, ci dobbiamo porre il quesito “perché”che contempla  anche la  componente socio-sanitaria.

L'ecocolordoppler è quindi un esame strumentale non invasivo in grado di definire la distribuzione topografica della malattia steno-ostruttiva, il grado di lesione nel singolo segmento esaminato ( stenosi, ostruzione, lunghezza della lesione ) , la struttura della placca, i diametri delle arterie, le resistenze periferiche e l'eventuale presenza di lesioni arteriose aneurismatiche ( dolico-megarterie )

L'uso dell'ecocolordoppler nel paziente con sospetta o certa arteriopatia periferica deve essere routinario in quanto tale esame è determinante nella prosecuzione dell'iter diagnostico-terapeutico. In assenza di edema dell'arto, di scarso run in, di estese calcificazioni parietali esso può rappresentare l'unico esame strumentale preparatorio nei pazienti in cui è necessaria una rivascolarizzazione. La sua accuratezza diagnostica è elevata nello studio dell'arteria iliaca esterna, della femorale comune e della sua biforcazione, della femorale superficiale e profonda, dell'arteria poplitea , delle arterie tibiali e dell'arcata plantare. Il limite di questa metodica è che l'accuratezza diagnostica è fortemente variabile in rapporto all'operatore e allo strumento utilizzato.

Per quanto attiene alle vasculopatie periferiche l’esame esplora con relativa facilità e notevole specificità tutti i distretti al fine di accertare la pervietà dei vasi, la morfologia della parete, il calibro e il decorso dei vasi, la velocità e la direzione del flusso e la presenza di eventuali shunt artero-venosi.  L’esame può essere completato con la misurazione delle pressioni caviglia-braccio e la valutazione del loro rapporto ( ABI o Indice di Winsor ) ed eventualmente con un test da sforzo.

L'indice caviglia-braccio ( indice di Winsor ) è un semplice test. eseguibile anche con pocket doppler, che fornisce una valutazione quantitativa del flusso e della gravità del deficit di perfusione. Viene considerato patologico se uguale o inferiore a 0.9. L'indice può essere falsato nei soggetti diabetici e nei pazienti con insufficienza renale cronica per la presenza di calcificazioni parietali che rendono il vaso scarsamente o per nulla comprimibile. L'indice deve essere rilevato alla prima visita in entrambi gli arti e utilizzato come metodo di controllo della perfusione dell'arto. Una importante riduzione dell'indice dopo un anno si associa ad elevato rischio cardiovascolare.

Nel paziente con claudicatio ( II° stadio di Fontaine ) vi è indicazione ad effettuare un test da sforzo che viene generalmente eseguito con velocità variabile da 2,5 a 4 Km/H e pendenza variabile da 12 a 15%. Durante tale esame vengono valutati l'indice caviglia-braccio, prima e dopo l'esercizio, l'intervallo di marcia libero relativo e assoluto e il tempo di recupero. La prova viene interrotta o per esaurimento muscolare o dopo 5 minuti, in assenza di claudicatio. E' necessario sempre preventivamente valutare le condizioni cardiache in quanto la prova può essere causa di ischemia miocardica o aritmia.

L’ecocolordoppler arterioso è indicato pertanto nel sospetto clinico di :

al fine di confermare il sospetto diagnostico,stimare l’entità della patologia, decidere un trattamento medico/chirurgico, controllare a distanza l’evoluzione della malattia e i risultati della terapia.        E’ bene comunque ricordare che prima di decidere sulla eventuale opzione terapeutica l’ecocolordoppler va sempre completato con altre metodiche di imaging (angio T.C. e angio RMN)

L’ecocolordoppler altrimenti non trova corretta indicazione :

Pertanto è necessario tornare alle vecchie abitudini di” fare i medici” in quanto se si visitasse il paziente prima di prescrivere un esame si migliorerebbe l’appropriatezza prescrittiva e si  potrebbero raggiungere obiettivi socio-sanitari di notevole importanza come favorire l’accesso a chi ne ha più bisogno in tempi adeguati e garantiti, ridurre le liste d’attesa e non disperdere energie professionali ed economiche.                                                                                                                              Da ciò ne deriva che l’ecocolordopler non è indicato come esame di screening universale nella popolazione sana e deve essere richiesto quando il risultato può modificare i successivi interventi terapeutici.

In merito a tali problematiche la Società Scientifica SIDV-GIUV ha stilato delle linee guida definite  “indicazioni di priorità” relative ai tempi minimi necessari all’espletamento dell’esame

URGENZE DA INVIARE AL P.S. : ischemia acuta e aneurisma sintomatico per fissurazione, rottura o ostruzione

ESAMI DA EFFETTUARE ENTRO 24-48 ORE ( al P.S. o a visita specialistica urgente ) : microembolie periferiche ( dita blu )

ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 7-10 GIORNI : nei pazienti con riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia, repentino peggioramento clinico in pazienti con arteriopatia già nota con comparsa di dolore a riposo e/o comparsa di lesioni trofiche, scomparsa di polso arterioso periferico e riscontro di soffio vascolare.

ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 30-45 GIORNI :in pazienti con arteriopatia nota in cui si prevede un trattamento chirurgico o endovascolare entro breve periodo

ESAME DA EFFETTUARE OLTRE 45 GIORNI : in pazienti con multipli fattori di rischio cardiovascolari associati ( età, diabete, fumo,ipertensione arteriosa, iperdislipidemia, cardiopatia ischemica, aritmie, vasculopatie carotido-vertebrali ) e in pazienti da sottoporre a intervento chirurgico di elezione in cardiochirurgia.

In conclusione l'ecocolordoppler ci ha permesso di effettuare diagnosi con metodica incruenta , affidabile , ripetibile quindi con forti vantaggi non solo per il paziente ma anche per noi in quanto riusciamo ad avere a disposizione elementi morfologici  ed emodinamici di grande significato, però è da considerare anche l'altro aspetto, quello socio-economico, per cui oggi oltre il 40% delle prescrizioni di ecocolordoppler è inappropriato con netta riduzione delle risorse e uno spostamento delle stesse verso ambiti non propriamente specifici.

 

 

 

Dott. Franco Conti

Unità Operativa Complessa di Angiologia, Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini, Roma