Caso clinico: gestione di una complicanza rara di angioplastica carotidea.

G. De Persio, F. Tomai,  R. Borioni.

Paziente donna di 76 anni giunge alla nostra attenzione per un episodio di deficit neurologico transitorio manifestatosi 48 ore prima con deficit sensitivo-motorio arto superiore destro.

In anamnesi ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo II, insufficienza renale moderata, pregressi interventi di endoarterectomia carotidea (TEA) sinistra (circa 11 anni prima) e destra (due mesi prima). La paziente viene sottoposta ai seguenti accertamenti strumentali che evidenziano: Ecodoppler dei vasi epiaortici: pervietà della recente TEA destra, presenza di placca ipoecogena a livello del bulbo carotideo sinistro, sede di pregressa TEA, determinante stenosi del 60%. TC Cranio: ipodensità tissutale biemisferica della sostanza bianca sottocorticale riferibile a leucoencefalopatia ischemica cronica. Ecocardio: Ventricolo sinistro di normali dimensioni; funzione ventricolare sinistra conservata in assenza di alterazioni cinetiche regionali; ECG: nei limiti della norma.

Dopo discussione multidisciplinare (cardiologo, neurologo, chirurgo vascolare) del caso considerato ad alto rischio chirurgico ed in accordo con le attuali linee guida internazionali (restenosi post TEA) veniva posta indicazione ad angioplastica carotidea. L’angiografia carotidea sinistra confermava la presenza di una placca dai contorni marcatamente irregolari che coinvolgeva il terzo distale della carotide comune fino al terzo prossimale della carotide interna; dopo somministrazione di eparina sodica e previo posizionamento di catetere guida tipo “degree soft tip” 8F in carotide comune e filtro di protezione distale veniva  impiantato uno stent tipo Precise (Cordis) 7/40mm postdilatato con pallone Ultrasoft (Boston Scientific) 5/20 mm con buon risultato tecnico-angiografico immediato della procedura; al termine della procedura venivano somministrati 600mg di clopidogrel. Il decorso ospedaliero era caratterizzato da un episodio neurologico occorso in I giornata e caratterizzato da comparsa di disartria e ridotta mobilità arto superiore destro, completamente regredito in circa 24 ore e senza variazioni radiologiche significative. In VII giornata la paziente veniva pertanto dimessa asintomatica con la seguente terapia: clopidogrel 75mg 1cp/die; cardioaspirin 1cp/die; antidiabetici orali; simvastatina 5mg 1cp; ramipril 10 mg 1cp.

Dopo circa 30 giorni la paziente tornava in Pronto Soccorso per un episodio neurologico caratterizzato da afasia e deficit sensitivo-motorio emisoma destro; veniva sottoposta ad esami strumentali che mostravano: Ecodoppler TSA: pervietà dello stent impiantato in carotide interna sinistra con immagine di sospetta apposizione trombotica al margine distale dello stesso; TC Cranio: aumento della ipodensità della sostanza bianca sottocorticale e profonda di alcune circonvoluzioni in sede fronto-parietale sinistra di possibile significato ischemico recente; ECG: invariato rispetto ai precedenti. Previa protezione cerebrale distale venivano impiantati due stent a celle chiuse tipo Wallstent 5/30mm e 10/40mm (Boston Scientific) per coprire lo stent precedentemente impiantato e per escludere il trombo dal lume vasale, con buon risultato angiografico finale; al termine della procedura venivano somministrati ulteriori 300mg di clopidogrel. Durante la degenza la paziente recuperava completamente le funzionalità sensitivo-motorie e veniva dimessa asintomatica dopo 8 giorni di ricovero con la medesima terapia.

Dopo circa 28 giorni la paziente eseguiva un nuovo accesso in Pronto Soccorso per caduta accidentale e successiva perdita di conoscenza. Agli esami strumentali si evidenziava: Ecodoppler TSA: pervietà TEA destra; pervietà degli stent impiantati in a. carotide sinistra. TC cranio: discreta quota di emorragia subaracnoidea a livello degli spazi liquorali in sede fronto-parieto-temporale a destra; modesta quota di emorragia subaracnoidea a livello dei solchi liquorali in sede temporale a sinistra; modesta falda emorragica subdurale in sede temporo-occipitale a sinistra; grossolano ematoma post-traumatico in sede frontale a destra. Durante la degenza venivano sospesi gli antiaggreganti ed instaurata una terapia farmacologica a base di mannitolo e farmaci steroidei endovena. La paziente veniva dimessa asintomatica, dopo 14 giorni di ricovero, con il consiglio di recarsi dopo 2 settimane dal cardiologo curante per la eventuale reintroduzione della terapia antiaggregante. La TC di controllo ad un mese ha evidenziato una risoluzione della lesione emorragica e ad oggi la paziente è in buona salute ed in terapia con un singolo antiaggregante quale la cardioaspirina.

Conclusioni: tale caso clinico suggerisce alcune considerazioni sia di carattere tecnico che terapeutico: 1) Sebbene molto rara, la trombosi intrastent carotidea è una temibile complicanza con importanti implicazioni clinico-terapeutiche; 2) per stenosi carotidee sintomatiche con placche “soft” è sempre preferibile l’utilizzo di stent a “celle chiuse” che sebbene offrano minore conformabilità e minore forza radiale danno comunque la massima copertura di placca 3) la complicanza emorragica, pur accidentale nel caso sopra descritto, deve far riflettere sulla scelta del dosaggio e della tipologia della terapia antiaggregante, considerando sempre il rapporto tra rischio ischemico ed emorragico.

Giovanni De Persio, Fabrizio Tomai,  Raoul Borioni.

Dipartimento Scienze Cardiovascolari, European Hospital, Roma.