Protocolli di trattamento,  tempi e modi in Flebologia

    M. Gallucci

         SINTESI

Le varici sono la causa  più frequente di Trombosi Venosa Superficiale TVS (70%). In caso di  trombosi di vena  “ non  varicosa “(30%) è raccomandabile   ricercare   cause di trombofilia primitiva o  acquisita  come neoplasie, malattie  autoimmuni, foci infettivi.  Gli eventi TEV sintomatici clinicamente  rilevanti che complicano  la TVS  variano tra il 4 e 8% pertanto  in caso  di TVS   è sempre  indicato  eseguire  un  esame ultrasonografico (ECD) per escludere il coinvolgimento del circolo  venoso profondo (2).  Il trattamento  di  questo tipo  di localizzazione del processo  trombotico   è tuttora  controverso  e i dati  disponibili in letteratura non forniscono indicazioni univoche che  permettono di esprimere raccomandazioni di grado A,B o C. , pertanto sono necessari ulteriori studi  sulla reale incidenza  delle  TVS , sulle complicanze tromboemboliche  ad esse correlate, e sul confronto  di efficacia  tra trattamento  medico e chirurgico   (stripping, legatura alla crosse S-F.) (1)

Il trattamento medico di questo tipo di trombosi   è condizionato  dalla localizzazione  e dall’eziologia .  Quando la TVS interessa la grande safena  in prossimità della giunzione  femorale  (1-3cm), questa   va  considerata  alla stessa stregua di una TVP   e  trattata   con  adeguati regimi di anticoagulazione o con  eventuale deconnessione chirurgica.  Per i  casi  in cui invece  il processo  di TVS  abbia  una localizzazione distale (3°m-i di gamba) non sono disponibili protocolli terapeutici concordi, essendo stati proposti vari dosaggi di eparina (dal terapeutico  al dosaggio di profilassi), e in assenza di fattori di rischio aggiuntivi anche la sola  terapia con FANS è considerata sufficiente , ma imprescindibile dalla mobilizzazione attiva, dalla terapia elastocompressiva  e dalla sorveglianza clinica.   

In tutte le branche della medicina  e  chirurgia   oggi  si  osserva  una tendenza alla   mininvasività, e  cosi pure  in flebologia  si tende a sostituire  il classico intervento chirurgico  di stripping   e crossectomia  con   tecniche mininvasive endovascolari  ablative  come    l’endolaser  , la radiofrequenza  o la  sclerofoam  ecoguidata .  Il trattamento endovenoso della  grande safena  con  queste tecniche endovascolari  puo   in alcuni  casi  indurre l’estensione del trombo  indotto,  dalla grande safena alla vena femorale  comune   definendo cosi una nuova entità  di trombosi  chiamata PASTE(3) . (Post Ablation Superficial Thrombosus  Extension    Into the common femoral vein as consequence of  endovenous of the great saphenous vein).

L’entità PASTE è stata scoperta  grazie al controllo di follow-up con ECD  nell’immediato periodo post  trattamento  endovascolare della GSV (Radiofrequenza, ELV, Sclerofoam). I trombi sono visibili all’ecografia  entro 3-7 giorni  dal trattamento, non sono occludenti, sono asintomatici e raramente  sono ancora identificabili  dopo 14 giorni ( fig.1). Essi  non  determinano né ostruzione venosa  né  embolia polmonare sintomatica ( 4) (5) (6 ). La terapia  anticoagulante  è stata inizialmente proposta  , ma  la successiva esperienza  ha evidenziato  che il decorso è sempre benigno  e asintomatico ; pertanto molti autori   ritengono  sufficiente  la  semplice osservazione  clinica di questi casi .   

Bibliografia

1)Linee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici. CIF, Vol.4-n1-2- August 2003, Acta Phlebologica

2)Dèconsush et al. Thrombosis Res 2011 feb. 127.suppl.3:581-5

Recent findings in the epidemiology, diagnosis and treatment of superficial

vein thrombosis.

3)D.Wright, N.Morrison, et al. (Reviews)Acta Phlebologica 2010;11:59-64

4) Berland TL HA , Oldenburg WA et al. Thrombosis extension into the common  femoral vein following endovenous  insufficiency . J. Vasc ultrasound 2006; 30:129-131

5)Hingorami AP et al. Deep  venous thrombosis  after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J.Vasc.Surg 2004;2004,40:500-504.

6)Mozes G. Kalra M. Carmo M.  et al.  Extension of saphenous thrombus  into the  femoral  vein : a potential complication  of new  endovenous  ablation  techniques.  J. Vasc. Surg.2005 Jan ; 41 (1):130-5. Comment in j Vasc Surg 2005 jul ,42 ( 19  182;author  reply182-3  

Istituzione

    Az. Ospedaliera San Giovanni Addolorata  (Roma) Direttore f.f. P.L.Antignani  

Per la corrispondenza:

prof. Pier Luigi Antignani

antignani@mclink.it