1° Corso ECM “Le Infezioni del Sito Chirurgico”

 

Roma - Borgo S. Spirito, 3

21 gennaio 2020 - ore 15.00

 

SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

Cognome  .................................................................... Nome ...............................................................

nato a ......................................... il……….................... residente in .....................................................

Via ................................................................. CAP ................. tel. .........................................................

e-mail ……………………………..………………… cittadinanza ………………………….………

con Laurea in …………………………………………………………..conseguita il ..........................

presso l’Universitΰ .....................................................................................................di ..........................

iscritto all’Accademia Lancisiana                                                   SI □                            NO □   

iscritto alla Societΰ Italiana di Diagnostica Vascolare                     SI □                            NO □     

Professione …………………………………………………………………………………………….

Ospedale ……..........................................................................................................................................

Reparto………….....................................................................................................................................

Codice Fiscale..........................................................................................................................................

Roma, ……………………..…....                                (firma)

Informativa e richiesta di consenso ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675/96 recante disposizioni a “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e del GDPR UE 2016/679. Per il rilascio dell’attestazione di partecipazione al corso e dei crediti ECM sono necessari tutti i dati richiesti. Si ricorda che i dati sono per normativa resi disponibili per la Commissione Nazionale ECM.

 

Per iscriversi al Corso si prega di compilare e inviare la presente scheda all’indirizzo mail lancisi@aruba.it  

 

 

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Accademia Lancisiana – Borgo S. Spirito 3 – 00193 Roma

Tel.: 06.68978137 - Fax: 06.6867828 E-mail: lancisi@aruba.it

www.accademia-lancisiana.it

 

       PROVIDER ECM

        Societΰ Italiana di Diagnostica Vascolare - Via Germanico, 211 - 00192 Roma

       Tel. 3313142340 E-mail: segreteria@sidv.net