Corso ECM “Patologie Ossee di Interesse Internistico”
Roma - Borgo S. Spirito, 3
12 ottobre 2021 - ore 13.30
SCHEDA DI ISCRIZIONE

Cognome .................................................................... Nome ...............................................................
nato a ......................................... il……….................... residente in .....................................................
Via ................................................................. CAP ................. tel. .........................................................
e-mail ……………………………..………………… cittadinanza ………………………….………
con Laurea in …………………………………………………………..conseguita il ..........................
presso l’Università .....................................................................................................di ..........................
Professione …………………………………………………………………………………………….
Ospedale ……..........................................................................................................................................
Reparto………….....................................................................................................................................
Codice Fiscale..........................................................................................................................................

Roma, ……………………..….... (firma) ..............................................

Informativa e richiesta di consenso ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675/96 recante disposizioni a “Tutela delle persone e
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partecipazione al corso e dei crediti ECM sono necessari tutti i dati richiesti. Si ricorda che i dati sono per normativa resi
disponibili per la Commissione Nazionale ECM.

Per iscriversi al Corso si prega di compilare la presente scheda e di inviarla all’indirizzo mail  lancisi@aruba.it
La partecipazione al Corso è gratuita per i Soci della Accademia Lancisiana. Il numero dei posti
disponibili è limitato, pertanto le richieste di iscrizione saranno accolte con riserva e in base all’ordine
di arrivo. Con successiva comunicazione sarà confermata l’iscrizione al Corso.

Accademia Lancisiana – Borgo S. Spirito 3 – 00193 Roma
Tel.: 06.68978137 - Fax: 06.6867828 E-mail: lancisi@aruba.it
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