Premio Giovanni Maria Lancisi

 

ALL’ACCADEMIA LANCISIANA

Borgo S. Spirito, 3 - 00193  ROMA

e-mail: lancisi@aruba.it

 

 

Il sottoscritto ......................................................................................................................................................................................................................

nato a ...................................... (.......)  il ........................ e residente in ...........................................................................................................................

Via ....................................................................... CAP ................. tel. .............................., codice fiscale …………………………………..,    presa visione del bando con il quale l’Accademia conferisce n. 5 premi onorifici ciascuno da assegnarsi ai 5 migliori lavori scientifici per l’anno accademico 2018-2019,

                                                                                        dichiara:

 

A.    di essersi laureato nell’anno accademico 2018-2019 in data ......................................... presso l’Universitΰ .................................................. ........................................................................... di ...................................... come da allegato certificato di laurea;

 

B.     di essere autore, in collaborazione con ……………………………………………………. ................................................................................……............................................................ del lavoro scientifico, di contenuto originale, presentato per l’anno accademico 2018-2019: …………………………………………...............................................................................……………………………………………………………………………………che presenta in allegato.

 

Dichiara altresμ di essere al corrente che il giudizio della Commissione θ inappellabile.

 

Allegati:

 

 

 

In fede,

________________________                                           __________________________________________________

Data                                                                                                                                 Firma