Epidemiologia, inquadramento clinico e orientamento diagnostico

Umberto Recine

Premessa

La definizione di anemia tuttora si basa sulla definizione del WHO che indica per Uomo e Donna valori minimi normali di Emoglobina (Hb) rispettivamente di 13,0 e 12,0 g/dl, indipendentemente dall’età. Non tutti gli autori concordano con tali limiti, proponendo valori anche più bassi soprattutto nei maschi over-80, o viceversa valori simili a quelli dell’adulto in qualsiasi fascia d’età. In uno studio non pubblicato su 168 (90 donne e 78 uomini) anziani sani di età compreso tra 65 e 79 aa e 60 ottantenni e oltre (32 donne e 28 uomini), età max 98 anni, abbiamo riscontrato valori medi di Hb riportati in tab 1.

La prevalenza dell’anemia nella popolazione anziana ospedalizzata è molto elevata raggiungendo nei reparti di Medicina Interna anche il 60% nei ricoverati ultra65enni. Quest’ultimi costituiscono il 75-80% dei pazienti ammessi nelle Medicine ospedaliere, per cui l’anemia costituisce uno dei problemi diagnostici più frequenti.

Tabella 1

Diagnostica dell’anemia nell’anziano

Una classificazione semplificata delle anemie è quella fisiopatologica riportata in tabella 2.

Nei pazienti anziani ospedalizzati la prevalenza dei vari tipi di anemia  è risultata simile a quella riportata in altre casistiche (Tabella 3).

E’ da sottolineare come negli anziani ospedalizzati spesso non si riesca a trovare una causa certa di anemia per le difficoltà di studiare adeguatamente il vecchio, soprattutto se allettato o con comorbidità rilevanti quali demenza, cardiopatia o MPCO.

Tabella 2

Tabella 3

In uno studio condotto su 159 anziani (età media 79,5 anni), 100 donne e 59 uomini, ricoverati in Medicina Interna dal 2000 al 2010 in un ospedale generale di Roma, S.Spirito in Sassia, affetti da anemia sideropenica, nel 31% non siamo riusciti a trovarne la causa. Le motivazioni sono suddivise in uguale misura tra a) negatività della ricerca completa (almeno le endoscopie superiore ed inferiore e una TC addominale in assenza di perdite evidenti); b) rifiuto del paziente o dei parenti di eseguire accertamenti; c) rinuncia dei medici o impossibilità  di eseguire gli accertamenti endoscopici (paziente troppo grave, decesso, complicanza, difficoltà tecniche).

Popolazione esaminata

Ciò significa che in qualunque fascia d’età negli over-65 1 caso su 3 donne e 1 su 4 uomini la causa dell’anemia sideropenica non viene individuata.

Cause di anemia sideropenia in 159 anziani ricoverati

     C’è da sottolineare che, quando il paziente o i parenti non rifiutano gli accertamenti, è diffuso tra gli ospedalieri l’atteggiamento rinunciatario e un po’ fatalista di fronte all’anziano in cui solo indagini invasive potrebbero consentire di arrivare ad una conclusione, soprattutto quando la patologia trovata ha alte probabilità di non poter essere trattata.

In generale, comunque, per un orientamento diagnostico nelle anemie è possibile basarsi su tre semplici parametri di laboratorio: 1)il volume corpuscolare medio degli eritrociti (MCV), 2) la conta assoluta dei reticolociti e 3) la ferritinemia. Il primo è necessario per inquadrare l’anemia in una delle tre categorie: microcitica (MCV <82m³), normocitica (MCV 82-97m³) o macrocitica (MCV >97m³) che consente di limitare le possibilità diagnostiche. Il secondo parametro è essenziale per valutare se la risposta reticolocitaria è fisiologica per quel grado di anemia o meno e, cause, se il midollo osseo (MO) è sano ovvero la causa o la concausa è individuabile in una patologia della cellula staminale o in una carenza che impedisca la normale produzione di eritrociti o emoglobina. In questo caso si porrà indicazione all’esame citologico o istologico del MO.

Infine, la ferritina ci dà un’altra importante informazione: se ridotta, la conclusione è una carenza marziale, se aumentata o normale può suggerire, insieme agli altri due parametri, una condizione flogistica che impedisca l’utilizzo del metallo essenziale per la sintesi dell’Hb.

Con questi tre dati, è possibile l’orientamento diagnostico in oltre l’80% dei casi di anemia, lasciando allo specialista la valutazione dei casi in cui i dati fossero contrastanti o non consentissero alcuna conclusione certa. (Figura 1)

Conclusioni

L’orientamento diagnostico nelle anemie nell’anziano è alla portata dei Medici di Medicina Generale e di ogni internista ospedaliero poiché si basa, nella maggioranza dei casi, su semplici parametri di laboratorio. I casi da inviare allo specialista sono relativamente infrequenti e riguardano prevalentemente le patologie midollari.

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Per la corrispondenza:

umberto.recine@asl-rme.it – 0668352273 Direttore U.O.C. Medicina Interna, Ospedale Santo Spirito in Sassia, Roma