3° Corso ECM

“Rome Breast Meeting”

“L’Accademia Lancisiana incontra gli esperti”

 

ACCADEMIA LANCISIANA

Roma - Borgo S. Spirito, 3

3 marzo 2020

ore 08.30

SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

 

Il sottoscritto ..........................................................................................................................................

nato a ......................................... il……….................... residente in .....................................................

Via ................................................................. CAP ................. tel. .........................................................

e-mail ………………………………………… cittadinanza ………………………….………….….

con Laurea in …………………………………………………………..conseguita il ..........................

presso l’Universitΰ .....................................................................................................di ..........................

iscritto all’Accademia Lancisiana SI □ NO □

Professione …………………………………………………………………………………………….

Ospedale ……..........................................................................................................................................

Reparto………….....................................................................................................................................

Codice Fiscale..........................................................................................................................................

Roma, ……………………..….... (firma)

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SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Accademia Lancisiana – Borgo S. Spirito 3 – 00193 Roma

Tel.: 06.68978137 - Fax: 06.6867828 E-mail: lancisi@aruba.it

www.accademia-lancisiana.it