All'Accademia Lancisiana

 

Cognome e Nome .....................................................................................................................................................

 

e-mail ………...........................................................................................................................................................

 

Via .................................................................................................................................... ………………………...

 

CAP ................................................Cittΰ ………………………………………………........................................

 

Tel. casa .........................................................................Cellulare ..........................................................................

 

Tel. Ospedale ...........................................................................................................................................................

 

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Roma, .........................................................

 

Propongo per il prossimo anno accademico lo svolgimento di uno dei seguenti temi per:

 

  Corso ECM (durata 3 giornate)            Simposio              Conferenza                Comunicazione

           

Tema

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Tema

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Tema

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Si prega di indicare lo sponsor dell’iniziativa:

 

Sponsor:………….………………………………………………………………………………………………..

 

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Firma ..........................................................................

 

 

Il tema deve essere svolto dal proponente e/o da persone che abbiano preventivamente dato il proprio consenso.

 

RESTITUIRE COMPILATO ENTRO IL 15 MAGGIO

 

 

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