RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL'ACCADEMIA LANCISIANA

Riservato ai laureati in medicina e chirurgia o in odontoiatria di cittadinanza italiana che prestino o abbiano prestato servizio presso ospedali, istituti universitari o presso altri enti, istituzioni o servizi sanitari o sociali (ivi compresa la scuola di specializzazione se iniziata a partire dall'anno accademico 1991-92).
 

Il sottoscritto ........................................................................................................................    nato a ......................................................

 il .................... residente in ....................................................... Via ........................................................................... CAP ....................

 tel. ............................................... e-mail ……………………………… cittadinanza …………………………………… laureato in

 Medicina e Chirurgia il ................... presso l’Università ................................... di ............................... chiede di essere ammesso

 a far parte dell’Accademia Lancisiana in qualità di Socio Ordinario, accettandone le norme statutarie e, in particolare, il

 pagamento della quota sociale.

TITOLI SCIENTIFICI E DI CARRIERA (servizi prestati [indicare se di ruolo], specializzazioni, libere docenze, etc.)

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PUBBLICAZIONI (se numerose, le più importanti)

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Roma, …………………... (firma) .......................................................

MODALITÀ PARTICOLARE DI VERSAMENTO DELLA QUOTA SOCIALE:

Il sottoscritto, in quanto dipendente della ......................................................................(Az. Osped. S. Camillo, Forlanini; Az. Osped. Spallanzani; Az. Osped. S. Filippo Neri; Az. Osped. S. Giovanni, Addolorata; ASL RM E), acconsente che il versamento della quota sociale annuale sia effettuato mediante trattenuta sullo stipendio e ne dà esplicita autorizzazione all’Amministrazione di appartenenza.

(firma) .......................................................

 

Stampare, compilare ed inviare a: ACCADEMIA LANCISIANA

Borgo S. Spirito, 3

00193 ROMA

 

 

  

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