|
RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL'ACCADEMIA LANCISIANA |
|
Il sottoscritto ............................................................................................................... nato a ........................................................ il .................... residente in ............................................. Via ........................................................................... CAP .................... tel. ....................................... e-mail ……………………………… cittadinanza ……………………………… con laurea in …………………………………………conseguita il .................... presso l’Università ..................................... di………….. chiede di essere ammesso a far parte dell’Accademia Lancisiana in qualità di Socio Ordinario, accettandone le norme statutarie e, in particolare, il pagamento della quota sociale*. TITOLI SCIENTIFICI E DI CARRIERA (servizi prestati [indicare se di ruolo], specializzazioni, libere docenze, etc.) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ |
|
PUBBLICAZIONI (se numerose, le più importanti) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................…………………............................................................... |
|
Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/96 recante disposizioni a "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" e del GDPR UE 2016/679, si informa che, in riferimento ai dati sopra forniti ed acquisiti, si garantisce la massima riservatezza nel rispetto della citata normativa. Roma, …………………... (firma) ....................................................... *Laurea in Medicina: € 100,00 annui; Laurea in Discipline Sanitarie: € 70,00 annui. MODALITÀ PARTICOLARE DI VERSAMENTO DELLA QUOTA SOCIALE: Il sottoscritto, in quanto dipendente della ...................................................................... (Az. Osp. S. Camillo-Forlanini; ASL ROMA1), acconsente che il versamento della quota sociale annuale sia effettuato mediante trattenuta sullo stipendio e ne dà esplicita autorizzazione all’Amministrazione di appartenenza. (firma) ....................................................... |
Stampare, compilare ed inviare a: ACCADEMIA LANCISIANA
Borgo S. Spirito, 3
00193 ROMA
